CONSEJO GENERAL                                  A REMITIR AL CONSEJO 
DIPLOMADOS EN TRABAJO SOCIAL

FICHA   DE (MARCAR LO QUE PROCEDA):

ALTA      BAJA     MODIFICACIÓN DE DATOS     TRASLADOS

Fecha _____ / ________________________ / ____________

Colegio de _________________________________________________________

Colegiado Nº ______________________________________________________

Apellidos___________________________________________________________

Nombre________________________________ D.N.I. _______________________

Dirección ___________________________________________________________

Población___________________________________________________________

Código Postal _______________ Provincia _____________________________

Teléfono particular __________________________________________

Activo     Paro     (MARCAR LO QUE PROCEDA)

Ejerce como Trabajador Social:  SI   NO   (MARCAR LO QUE PROCEDA)

¿Trabaja por cuenta ajena o propia? _________________________________

Jubilación, fecha: ____________________________________________________

En el caso de ejercer como Trabajador Social:

Nombre de la Empresa/ Organismo ______________________________________________________________________

Dirección Empresa /Organismo ______________________________________________________________________

Población____________________________________________________________

Código Postal _______________ Provincia______________________________

Teléfono: ____________________________ Fax: ___________________________
Campo de Trabajo (MARCAR LO QUE PROCEDA):

URBANO				RURAL 

Servicios Sociales Comunitarios/ Generales /Base/ Atención Primaria

Familia

Infancia

Juventud

Personas Mayores

Disminuidos

Mujer

Extranjeros

Presos y ex-reclusos

Toxicómanos

SIDA

Marginados sin hogar

Salud y Sanidad

Justicia

Educación

Vivienda

Empresa

Docencia

Otros, especificar: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________